一、清算工作基本情况：

（一）注销企业概况。

企业名称、性质、注册时间、是否设有分支机构及对外投资、股东构成及各股东投资比例、其他要说明的情况。（注:有分支机构和对外投资的要先办理分支机构注销和清理对外投资。并说明相关情况。）

（二）企业注销的原因。

（三）清算组的成立情况。

清算组的成立时间(注：股东会决议时间)、清算组成员的组成及清算组成员的身份、职务。

（四）公告的情况。

X年X月X日在XX报纸刊登清算公告。

二、清算企业财产状况。

清算开始日X年X月X日的财产构成：货币资产X元、实物资产X元、其他资产X元。

三、清算企业债权、债务的审定情况：

（一）债权的追收情况及对未收债权的处理；

①企业无债权。

②清算开始日，债权X元，已追回X元。(未追回部分债权经股东协商一致决定放弃追收。)

（二）债务的申报、审定情况。

①企业无债务。

②清算开始日，债务X元。公告期间债权人申报X元，经审定企业债务为X元。

四、清算财产分配情况：

（一）清算费用、职工工资的支付情况；

①清算费用已在清算前支付完毕。

②清算费用X元，清算期间支付完毕。

③清算费用X元，由股东个人支付。

①职工工资清算前已支付完毕。

②职工工资 X元，清算期间支付完毕。

（二）海关、税务部门税款交纳情况；

①海关、税务税款，清算前已缴清，并注销。

②海关、税务税款X元，清算期间支付完毕，并注销。

（三）企业债务的清偿情况；

②企业债务X元，清算期间已清偿完毕。

（四）股东的分配情况。剩余财产=清算开始日财产总额-清算期间支付的清算费用、职工工资、税款、清偿的债务+追回的债权（注：剩余财产＜0为破产，应至法院走破产清算程序。）

①清算结束，企业无剩余财产供股东分配。

②清算结束，剩余财产X元，股东A分配X元，股东B分配X元。（注：按各股东投资比例分配。）

五、其他情况：

（一）企业帐本及营业、清算的重要文件，由XXX投资人保存十年，且投资人承诺予以妥善保存。

（二）投资人保证企业债务已清偿完毕，所报清算备案材料真实、完整，并承担由此产生的一切责任。

公司清算组

清算组成员：（签名）

投资人确认：（签名）、

（注：自然人签名，公司加盖印章。股东属于境外公司的，由公司有权签字人签字，并加盖公司印章。）

年月日